一个走廊宽度、医护配比不合规的医院。

首都医科大学附属北京友谊医院副院长张忠涛：低于标准，（患者转）运起来就非常困难了。

一个床位数量倍增，却不变更登记的医院。

北京市医院建筑协会秘书长陈虹：作为一个管理者，要有法的概念，法是红线的。

一个改造四十余次，却从未办理手续的医院。

国务院事故调查组成员郑双忠：都没有按规定，向有关部门申请办理施工许可。

就这样在各职能部门的重重监管下运行数年。走形式的登记、走过场的检查，被悬空的责任，长峰医院418火灾事故背后，究竟还有多少监管的缺位？

2023年4月18日，北京市丰台区靛厂新村291号长峰医院，发生重大火灾事故，造成29人死亡，42人受伤。

事发时监控显示，18日当天，长峰医院南配楼三层ICU改造施工现场，自流平地面施工与净化门切割动火作业进行交叉，期间涂刷的环氧树脂挥发出易燃易爆气体，遇到切割火花发生爆燃。

起火后因扑救不当，固定消防设施失效，使得火灾迅速扩散蔓延，造成重大人员伤亡。

最终经调查认定，该事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程，施工安全管理不力，日常管理混乱，火灾隐患长期存在，施工单位违规作业，现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

医院本是救死扶伤、为人民群众生命健康保驾护航的重要场所，但却藐视安全，引发重大事故。

那么，这样一个多项不符合办院条件的医院，是如何通过相关部门的审批而得以经营？不办理手续却多次施工改造，又是如何能在隐患长期存在的情况下数次顺利完成登记、校验？

回溯北京长峰医院的发展过程，调查组不禁唏嘘，长峰医院自1992年成立以来，20年间从非营利变为营利，从医院变为股份公司。除了医疗床位的激增、医院等级的提升、企业规模的扩张，这背后还暗藏了长峰医院只顾赚钱、罔顾安全的危机。

北京长峰医院执行总经理、院长王晓玲：2013年，北京长峰医院被核定为二级综合医院，我们核定床位是150张，具体数字我可能说不上来，应该是有300多张吧。它升二级的时候，它已经布局就这么多了。

除了床位数严重超标外，长峰医院的医护配比也远低于《医疗机构基本标准》。

首都医科大学附属北京友谊医院副院长张忠涛：医疗机构或者说一家医院的床位数的设置和布局，国家是有明确的规定的，而且在开院之初是经过严格审核的。如果开放的床位数远远超过规定的床位数的话，其实造成的结果，都是这个病人在紧急的情况下，疏散会非常困难。

床位激增，医护配比不足。此外，更让调查组惊讶的是，《综合医院建筑设计规范》规定，通行推床的室内走道净宽不得小于2.4米，而长峰医院仅仅1.4米。

北京市医院建筑协会秘书长陈虹：我们为什么现在新的规范要求医院的楼道要不小于2.4米呢？因为我们的病床是1米，再加上床旁边的床梆和推病人的扶手，那两个床同时对推的话就最少要2.2米了。我们一旦要有着火的话，我们往两侧运，它也是运的这个能力是更大。

但即便如此，长峰医院自成立以来，26次医疗机构执业变更登记均顺利通过。从1998年至事发前，在接受丰台区卫生行政主管部门18次校验中，结果也都为合格。翻开长峰医院变更登记、校验的档案卷，26次变更登记仅有19次档案卷，18次校验9次缺少必备材料，缺失的还不仅仅是一纸案卷。2022年，在对长峰医院进行年度校验时，丰台区卫健委委托专家组开展现场审查，在既没有查验出事发所在东楼8层增加2间病房并变更病床的问题，也没有发现注册医师变更的情况下，依旧出具了校验合格许可，如果这次校验是偶然的失误，那么口头默许就是刻意的纵容。

长峰医院在开展本次重症加强护理病房施工项目前，向丰台区卫健委提交了增设重症医学科及批准建设重症加强护理病房的申请。在尚未获得审查批准的情况下，区卫健委行政审批科负责人就口头同意其开工建设。此外，近三年，长峰医院曾因医疗执业、消防安全等问题多次受到处罚，消防检测也屡次发现重大隐患，但却依旧我行我素。也许正是这一次次的顺利通关，让长峰医院胆子越来越大。

长峰医院公司法定代表人、董事长汪文杰：我们认为这个工程，因为这个工程不大，也不知道邀请专门的监理单位，管理上还是有疏忽的地方。


国务院事故调查组成员郑双忠：导致事故发生的这起施工改造项目，按规定属于限额以上的建设项目。北京长峰医院作为建设方，实际上就是甲方，又实际承担了监理的职责，但却没有对施工现场进行有效管理，最终导致重大人员伤亡。

长峰医院为何能够如此堂而皇之地违法违规？几年里，有关部门的多次检查督查怎会变成纸老虎？冰冻三尺非一日之寒。

北京市人民政府安全生产第三专项督查组在对市卫生健康委员会安全生产工作专项督查中就已经发现，部分民营医疗卫生机构重效益、轻安全，在安全生产、消防等设备设施投入不够，并要求其要扎实开展风险评估和隐患排查。2021年，北京市消防救援总队和市卫健委共同印发北京市医疗机构消防安全组团体检式检查工作方案，要求各区消防救援支队会同区卫生健康委对二级及以下医疗机构进行交叉互查检查。但方案到了丰台区，丰台区消防救援支队、区卫生健康委仅要求医疗机构开展自查。就在事发前一个月，为了汲取327河北沧州废弃冷库火灾教训，北京市防火安全委员会还下发通知，要求各相关成员单位迅速开展建设工程施工现场消防安全专项检查。而此次专项检查的对象正是限额以上工程的新建、扩建、改建、拆除、装修、装饰等建筑施工现场。但是，作为防火委员会成员单位的丰台区卫生健康部门，没有把他人的教训当成自己的教训，检查流于形式，没有真正排查问题、整治隐患。

要坚持最严格的安全生产制度，把安全责任落实到岗位、落实到人头，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。党政领导责任、部门监管责任、企业主体责任是安全生产责任链条的重要组成部分，三者是相关联系的有机整体，缺一不可。长峰医院火灾事故中暴露出的登记走形式、检查走过场等弊病，其根源还在于相关责任部门没有严格落实管行业必须管安全要求。然而，2022年丰台区卫健委内设机构调整时，竟撤销了原有的卫生应急办公室，将安全生产职责转移至后勤保障科，而编制人员实际上长期不在该科室工作。

国务院事故调查组成员郑双忠：事故调查过程中，我们和市区卫生健康部门在座谈的时候，有的负责人表示，靠卫生健康部门管理医院的安全生产工作是不可能的，主要应该是属地以及住房城乡建设、消防等专业部门。行业管理只是重要补充，不应该是主要问题所在。

但安全监管职责弱化、虚化不止发生在卫生健康部门。北京长峰医院东楼2012年在进行内部装修工程消防验收的时候，在没有检查管道竖井封堵完整性，没有对建筑内部装修防火性能、安全疏散与消防电梯等进行评定的情况下，原丰台区公安消防部门就出具了验收合格的结论，暴露出了消防监督管理上还存在着严重漏管失控。

管行业必须管安全。这是每一个行业部门分内之事、应尽职责，更是坚决扛起防范化解重大风险的政治责任。各行业监管部门作为主管单位，必须要以极端认真负责的态度，指导督促行业单位认真履行安全生产主体责任，从紧、从严、从细、从实抓好安全生产，守好自己行业的安全之门。

管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全。